Документ "Приложение 9. Форма заявления о получении иных архивных сведений"

Документ "Приложение 9. Форма заявления о получении иных архивных сведений"

Принявший орган: Администрация Воскресенского муниципального района

Приложение 9

к Административному регламенту по                 

предоставлению муниципальной

услуги «Выдача архивных справок, архивных

выписок, архивных копий и информационных

писем по вопросам, затрагивающим права и

законные интересы заявителя»

Форма заявления о получении иных архивных сведений

Заявление

о предоставлении иных архивных сведений

Прошу предоставить мне архивную справку, архивную выписку, архивную копию (указать нужный документ) по вопросу предоставления сведений о ______________________________________________________

____________________________________________________________________.

(указать предмет запроса и сведения, необходимые для поиска информации)

В случае усыновления:

Фамилия, имя, отчество усыновителей (*) ________________________

Год усыновления (*) ____________

В случае запроса сведений об актах гражданского состояния:

Фамилия, имя, отчество человека, о котором запрашиваются сведения (*) ________________________________________________________________

Год события (рождения, бракосочетания смерти и т.д.) (*) __________________

Место события (*) ____________________

В случае запроса данных о регистрации захоронений:

Фамилия, имя, отчество человека, о котором запрашиваются сведения (*) ________________________________________________________________

Год захоронения (*) ___________

Место захоронения (с указанием кладбища) (*) ________________________

В случае запроса данных о содержании завещания:

Фамилия, имя, отчество завещателя (*) ____________________

Год составления завещания (*) ____________________

Наименование органа, оформившего завещание (*) ____________________

В случае запроса данных о награждении:

Название организации, в которой заявитель работал в период его награждения (*): _____________________________________________________________

Наименование награды или почетного звания (*): _______________________

Год награждения (*):________________

В случае запроса иных данных в свободной форме описать имеющиеся сведения об объекте запроса.

Результат услуги прошу предоставить в количестве ________ экземпляра (ов).

Прилагаю следующие документы:

1._________________________________________________________________.

2._________________________________________________________________.

3. _________________________________________________________________.

4. _________________________________________________________________.

5. _________________________________________________________________.

В случае продления срока предоставления Муниципальной услуги прошу уведомить Меня следующим способом:

€      Через личный кабинет на РПГУ в виде электронного документа при обращении посредством РПГУ

€      По почте на бумажном носителе

€      по электронной почте

Архивная справка, архивная копия, архивная выписка или информационное письмо в случае не истечения 75 лет со дня создания архивного документа выдается Заявителю (представителю Заявителя):

€      через МФЦ

€      по почте

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги или архивную справку, архивную копию, архивную выписку или информационное письмо (в случае истечения 75 лет со дня создания архивного документа) выдать следующим способом:

€      Через личный кабинет на РПГУ в виде электронного документа при обращении посредством РПГУ

€      Через МФЦ на бумажном носителе.

€      По почте на бумажном носителе

На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен.

Ф.И.О.                           Подпись                               «____» ____________ 20__ г.

*обязательные для заполнения поля

Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного или более из документов, не находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги):

О представлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

          _____________                           __________________________________________
       (подпись заявителя)                                     (Ф.И.О. заявителя, полностью)                                   

В случае обращения представителя Заявителя в Заявлении указываются также данные представителя Заявителя: фамилия, имя, отчество, ИНН, адрес проживания, мобильный телефон, адрес электронной почты, наименование, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность.