Принявший орган: Администрация Воскресенского муниципального района
Документ: СкачатьПриложение 7
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной
услуги «Выдача архивных справок, архивных
выписок, архивных копий и информационных
писем по вопросам, затрагивающим права и
законные интересы заявителя»
Форма заявления о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы
В муниципальный архив ___________________________________ муниципального района (городского округа) от __________________________________ (Ф.И.О. или наименование организации; паспортные данные гражданина; почтовый адрес; контактный телефон и адрес электронной почты) |
Заявление
о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы
Прошу предоставить архивную справку, архивную выписку, архивную копию (указать нужный документ) для подтверждения стажа работы и заработной платы.
На период запрашиваемой информации моя фамилия была (*): ______________
Полное название организации (на период работы) (*): _____________________
____________________________________________________________________
В последующем организация сменила свое наименование на: ______________
____________________________________________________________________
Структурное подразделение (*): ________________________________________
Занимаемая должность (*): _________________________________________
Адрес места работы (*): _______________________________________________
Дата начала работы в организации (*): ___________________________________
Дата окончания работы в организации (*): _______________________________
Период, за который необходимо подтвердить стаж работы (*) с __________ по _________.
Период, за который необходимо подтвердить заработную плату (*), в случае, если запрашивается информация о заработной плате): с _____________по _______________.
Номер приказа о приёме на работу: ____, дата подписания приказа о приёме на работу: ___________.
Номер приказа об увольнении: _____, дата подписания приказа об увольнении: _______.
Результат услуги прошу предоставить в количестве ________ экземпляра(ов).
Прилагаю следующие документы:
1._________________________________________________________________.
2._________________________________________________________________.
3. _________________________________________________________________.
4. _________________________________________________________________.
5. _________________________________________________________________.
В случае продления срока предоставления Муниципальной услуги прошу уведомить Меня следующим способом:
Через личный кабинет на РПГУ в виде электронного документа, при обращении посредством РПГУ
По почте на бумажном носителе
по электронной почте
Архивная справка, архивная копия, архивная выписка или информационное письмо в случае не истечения 75 лет со дня создания архивного документа выдается Заявителю (представителю Заявителя):
через МФЦ
по почте
Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги или архивную справку, архивную копию, архивную выписку или информационное письмо (в случае истечения 75 лет со дня создания архивного документа) выдать следующим способом:
Через личный кабинет на РПГУ в виде электронного документа при обращении посредством РПГУ
Через МФЦ на бумажном носителе.
По почте на бумажном носителе
На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен.
Ф.И.О. Подпись «____» ____________ 20__ г.
*обязательные для заполнения поля
Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного или более из документов, не находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги):
О представлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.
_____________ __________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью)
В случае обращения представителя Заявителя в Заявлении указываются также данные представителя Заявителя: фамилия, имя, отчество, ИНН, адрес проживания, мобильный телефон, адрес электронной почты, наименование, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность.